Que penser des accouchements hors maternité ?

L’accouchement à domicile

L’accouchement programmé à domicile concerne les femmes en bonne santé avant d’être enceintes et dont la grossesse bien suivie se révèle normale.

Seule une femme qui le souhaite peut accoucher chez elle et à certaines conditions :

• Son état de santé avant la grossesse est normal (pas de diabète, d’hypertension, d’obésité… et sans traitement médical régulier),
• Ses éventuels accouchements antérieurs se sont bien déroulés,
• Elle attend un enfant unique qui ne se présente pas en siège,

L’information sur les risques que son enfant ou elle-même encourent lui a été communiquée ainsi que la nécessité d’un éventuel transfert à l’hôpital en cours de travail.

Lors d’un accouchement à domicile, la femme enceinte est accompagnée par le même professionnel de la naissance, tout au long de sa grossesse, de son accouchement, du suivi postnatal et des séances de rééducation du périnée. A l’heure actuelle, la sage-femme réunit toutes les compétences pour le faire.

Ce qui permet à une sage-femme d’accompagner un couple pour une naissance à domicile est la relation qui s’établit entre eux trois, la confiance réciproque étant l’élément primordial. Afin de permettre l’instauration de cette relation de confiance, il est recommandé de rencontrer la sage-femme tôt dans la grossesse.

Mises en garde

Il n’y aura pas d’anesthésie péridurale, pas ou peu d’utilisation de médicaments et, en cas de nécessité, pas de rupture précoce de la poche des eaux, peu d’épisiotomies.

Si le travail se prolonge ou s’il apparaît une complication, il faudra transporter la maman, en cours d’accouchement, dans une maternité qui doit être très proche.

Parfois, la sage-femme continuera de suivre la maman dans l’établissement choisi par le couple.

Parfois, elle n’y sera pas autorisée. Dans tous les cas, il est souhaitable que la mère ait pris au moins un rendez-vous avec les praticiens de la maternité (gynécologues-obstétriciens et anesthésistes) afin d’être connue par les médecins au cas où elle devrait y être transportée en urgence.

La sage-femme assurera la surveillance de la mère (suites de couches, allaitement) et de son bébé.

Elle surveillera en particulier l’état respiratoire et neurologique du nouveau-né, l’apparition ou non d’un ictère et fera les tests de dépistage recommandés. En cas de problème concernant la mère et/ou l’enfant, elle devra faire appel au médecin de famille ou à un pédiatre. En effet, la compétence médicale de la sage-femme est limitée à la normalité. En cas de pathologie, elle doit passer la main aux médecins.

Pourquoi l’accouchement à domicile est déconseillé

En cas d’accouchement à domicile, la sage-femme est seule avec la maman enceinte et son compagnon. Elle n’a aucun matériel à sa disposition (oxygène, poche de sang, forceps ou ventouse) pour traiter les complications éventuelles. Celles-ci, qu’elles concernent la mère ou le bébé, nécessiteront le transfert par ambulance dans un hôpital ou une clinique. Or, entre l’appel de l’ambulance et l’arrivée à la maternité, il faudra compter 1 à 2 heures selon la distance ou les embouteillages.

En cas de difficulté, c’est surtout l’enfant qui risque de souffrir. Un travail prolongé le prive d’oxygène et à domicile, il n’y a pas de moyens de le ranimer. Le cerveau de l’enfant est fragile et toute souffrance à la naissance peut entraîner des lésions irréversibles et des séquelles graves qu’il gardera à vie.

La maman, peut également souffrir en cas de travail très prolongé. Après l’accouchement, il y a aussi un risque d’hémorragie si le placenta ne se décolle pas ou partiellement. L’hémorragie peut être très importante et là encore, la sage-femme est démunie pour la prendre correctement en charge.

Selon une enquête de l’Ordre des sages-femmes, seules 72 sur 1615 pratiquent l’accouchement à domicile, ce qui ne représentait, en 1988, que 4% des sages-femmes. Seulement 5% des sages-femmes pratiquant les accouchements à domicile étaient assurées (assurance professionnelle). Environ 1000 accouchements par mois ont eu lieu à domicile en 2007 et 2008, alors qu’il y a 830000 naissances par an en France.

Avant de décider d’avoir recours à un accouchement à domicile, les parents doivent garder à l’esprit que la sécurité doit primer et qu’on ne sait qu’un accouchement s’est bien passé que lorsqu’il et terminé.

Choisir d’accoucher à domicile en France

L’accouchement programmé à domicile en France concerne environ 2000 femmes chaque année sur 800 000 naissances par an soit 0,2 % des naissances. Dans les pays d’Europe la proportion de femmes accouchant chez elles varient de 1% à 15% selon le niveau de reconnaissance et d’organisation de cette pratique par les autorités du pays. Ainsi si en France, les médecins et des sages-femmes restent frileux quant à cette possibilités, d’autres pays, comme l’Angleterre en laissent le choix aux femmes en bonne santé, qui présentent une grossesse à bas risques et plutôt multipares, tant les résultats en termes de santé maternelle et néonatales sont positifs (1) Une étude récente de grande ampleur ayant étudié environ 500.000 naissances à domicile à travers une dizaine de pays démontre qu’il n’y a pas de différence significative de morbi-mortalité maternelle ou néonatale quel que soit la parité de la mère et le niveau d’intégration des sages-femmes au système de soin du pays [2].

La Fédération Internationale de Gynécologie et d’Obstétrique (FIGO) dit que « Pour les femmes qui ont le choix de donner naissance dans une structure médicale ou à domicile, le personnel de santé doit respecter leur droit de préférer l’accouchement à domicile » [3].

• Non l’accouchement à domicile n’est pas un accouchement non médicalisé !

L’accouchement accompagné à domicile (AAD) est un accouchement planifié avec une sage-femme, professionnelle de santé à compétences médicales. La présence de celle-ci permet d’assurer la surveillance du bien être maternel et fœtal et de prendre des mesures médicales en cas de besoin. La sage-femme accompagne la femme en lii apportant toute son attention, ses compétences en gestion non médicamenteuse du travail et de la douleur et n’intervient de façon technique qu’en cas de pathologie pour effectuer tous les gestes d’urgences qui s’avéreraient nécessaires en l’attente d’un transfert (dispositifs médicaux, médicaments, oxygène…).  Certaines interventions, comme les extractions instrumentales ou la césarienne, ne pourront être réalisées qu’une fois le transfert effectué et la femme à l’hôpital

Aussi l’accouchement à domicile est un accouchement « non technicisé », plutôt qu’un accouchement « non médicalisé ».

Les femmes ont un dossier en maternité (obstétrique et anesthésie) afin de faciliter la continuité des soins. Malheureusement certaines maternités se montrent hostiles envers ces femmes et refusent de les inscrire, mais ces cas restent heureusement rares.

L’Association professionnelle de l’Accouchement Accompagné à Domicile (APAAD) s’est donc créée en janvier 2019 afin de permettre un environnement favorable partout en France.

Des professionnels formés à cette pratique et équipés

Bien que la formation initiale française ne prévoie pas d’enseignement spécifique à l’accouchement extrahospitalier, des sages-femmes françaises ont su pallier ce manque. La communauté des sages-femmes AAD permet des compagnonnages avant installation. De plus en plus de sages-femmes qui offrent les AAD, participent aux formations en réanimation néonatales de leurs réseaux périnataux. Des formations continues sont offertes autour des thèmes spécifiques et notamment la gestion des urgences obstétricales et néonatales en milieu extrahospitalier. Si pendant longtemps nous devions nous déplacer à l’étranger ou faire venir des enseignants d’autres pays, il est désormais possible de suivre ces formations sur le territoire toujours à l’initiative de l’APAAD [4].

En France il n’existe pas de « liste » de matériel pour un AAD, mais les sages-femmes ayant une obligation de moyen pour assurer leurs soins, s’équipent de tous les médicaments et dispositifs médicaux leur permettant de surveiller le déroulement physiologique de la naissance et de ses suites immédiates. Elles sont également équipées pour assurer les gestes d’urgences dans le cadre de leurs liste de prescription définie par le code de santé publique.

On pourra donc trouver dans leur trousse un doppler ou monitoring pour écouter le cœur du bébé, le matériel pour poser une perfusion, des médicaments pour traiter une hémorragie ou réaliser une anesthésie locale, de l’oxygène et un insufflateur pour réaliser une ventilation pulmonaire…etc.

Qui peut accoucher à domicile ?

Les femmes qui sont suivies en vue d’un AAD sont des femmes en bonne santé et dont la grossesse se passe normalement. Certaines conditions médicales contre-indiquent l’accouchement à la maison comme une naissance de jumeaux, un bébé qui se présente par le siège… Les sages-femmes étudient avec la famille la faisabilité du projet au cours de la grossesse qu’elles analysent au regard de l’histoire individuelle de chacune. Elles se basent notamment sur les critères HAS (Haute Autorité de Santé) pour le suivi et l’orientation des femmes enceintes (5) pour évaluer si la femme est bien à bas risque tout au long de la grossesse En l’absence de recommandations spécifiques aux naissances extra-hospitalières elles se réfèrent aux recommandations HAS pour l’accouchement normal (6)  et à toutes recommandations utiles en fonction de la problématique qui se présenterait. Si nécessaire elle demande un avis obstétrical à un médecin ou un hôpital de référence.

• Un accouchement alliant intimité et sécurité

Les sciences modernes nous ont permis de comprendre à quel point l’environnement physique, spirituel et psychodynamique influence l’issue d’une naissance et la santé globale de la femme et de l’enfant à long terme. Donner naissance chez soi, accompagné d’une professionnelle connue, permet de favoriser un climat serein et individualisé facilitant le processus d’enfantement.

L’accompagnement par les sages-femmes AAD est la plupart du temps global au sens où il s’intéresse à la globalité de la patiente (antécédents médicaux, histoire de vie, contexte de vie…) mais aussi qu’il offre un suivi continu avant, pendant et après l’accouchement par la même sage-femme ou sa collègue quand elles travaillent à 2.

L’APAAD a publié le 1^er état des lieux de la pratique des Accouchements Accompagnés à Domicile (AAD) en 2018 (7). Une enquête unique en France et rare en Europe. Les résultats révèlent que sur 1046 naissances à domicile pour l’année 2018 :

La mortalité maternelle est nulle et la morbidité moindre qu’en population générale (femme à bas risque accouchant en maternité niveau 1) :

Le taux d’hémorragie du post-partum sévère de 0,55%, soit 5,6 fois moins qu’en population générale.

Le taux d’épisiotomie est de 0,3%, soit 67 fois moins qu’en population générale.

65,6% des femmes ayant accouché à domicile ont un périnée intact à l’issue de la naissance ; soit plus de 2 fois plus ; et dans 11,1% des cas seulement, une suture périnéale a été nécessaire.

Tous les enfants sont nés vivants. La morbidité néonatale est elle aussi moindre qu’en population générale :

100% des enfants avaient un score d’Apgar d’au moins 7 sur 10 à 5 minutes de vie, c’est-à-dire que leur état ne nécessitait pas de réanimation ou avait été stabilisé par les sages-femmes.

Sur les moins de 1% qui ont nécessité une réanimation néonatale à la naissance, leur état a été stabilisé par la sage-femme en attente des secours sans nécessité de mesure lourde (au maximum administration d’oxygène) ; soit 2,5 fois moins qu’à l’hôpital pour des accouchement de même niveau de risque.

97,8% des enfants sont allaités exclusivement ; soit 1 fois et demi de plus qu’en population générale.

• Et quand tout ne se passe pas comme prévu ?

Si la femme souhaite finalement bénéficier d’une analgésie péridurale (ce qui a été le cas pour moins de 2% des femmes en 2018) ou que son accouchement nécessite une intervention médicale non possible à domicile, la sage-femme organisera son transfert vers l’hôpital où elle s’est inscrite durant la grossesse. Du fait de cette possibilité, la distance entre le domicile de la famille et l’hôpital le plus proche doit être vérifiée, afin de s’assurer que le délai d’intervention reste compatible avec la gestion des urgences. De manière consensuelle, à travers le monde les collèges et associations de professionnels, recommandent de ne pas résider à plus de 30 à 45 minutes d’une maternité.

Les taux de transfert en France sont semblables aux autres pays industrialisés :

10,5% des femmes ont été transférées en per-partum pour pathologie ou suspicion de pathologie du travail

Seul 1,14% des cas était potentiellement urgents

0,7% des enfants ont été transférés en post-partum immédiat et 2,6% des femmes

Ces chiffres démontrent bien que les sages-femmes AAD orientent correctement les femmes et les transfèrent à temps.

Selon les régions la sage-femme restera auprès de la famille une fois le transfert effectué à l’hôpital ou devra cesser son accompagnement si l’accès aux salles de naissance lui est refusé. Elle reprendra le suivi à domicile pour la surveillance des suites de couche à domicile comme pour toutes femmes en France dans le cadre du Programme de Retour A Domicile Organisé (PRADO).

• Les suites de couche à domicile

L’avantage d’une naissance à domicile est que la famille reste unie, le père n’est pas séparé de sa femme et de son enfant, les aînés peuvent profiter de cet événement également. La femme entourée, de son conjoint et de la famille proche, peut vivre à son rythme sans contraintes liées à l’organisation des établissements de santé ce qui est plus reposant. Bien sûr il est recommandé que la jeune maman ne soit pas laissée seule et que ses proches lui assurent un relais suffisant afin qu’elle puisse compenser les nuits entrecoupées par des siestes, prendre soin de son corps en limitant les efforts et déplacements, et se consacrer à son nouveau-né.

La sage-femme surveillera la bonne adaptation de l’enfant à la vie extra-utérine, l’apparition ou non d’un ictère et fera les tests de dépistage recommandés. Elle accompagnera la femme dans la mise en place de l’allaitement maternel si c’est son choix ou dans le sevrage. En cas de problème concernant la mère et/ou l’enfant, elle pourra faire appel au médecin de famille, à un pédiatre ou à la maternité de référence.

Si vous envisagez une naissance à domicile ce n’est qu’en rencontrant une sage-femme qui offre cet accompagnement que vous pourrez être informée de manière fiable et complète au regard de votre histoire personnelle et médicale.