DME du bébé, ou Diversification Menée par l’Enfant : réel progrès ou mode qui n’est pas sans risques ?

Diversification alimentaire : les recommandations officielles

L’Organisation Mondiale de la Santé préconise l’allaitement maternel exclusif pendant 6 mois, puis la diversification alimentaire tout en poursuivant l’allaitement jusqu’à 24 mois et plus [3]. Dans les faits, en France, la diversification de l’alimentation des bébés allaités commence plus souvent vers 5-6 mois, et l’apport lacté est rarement constitué uniquement de lait maternel jusqu’à 2 ans (l’apport lacté étant souvent également composé de laitages et de fromages en complément du lait maternel ou infantile).

L’introduction précoce des aliments réputés allergéniques, dès les premiers mois de la diversification semble limiter le risque d’allergie à ces derniers [4]. Actuellement, il n’est pas recommandé de retarder l’introduction du gluten au-delà de l’âge de 12 mois [5].

Évolution des textures

De manière classique, la diversification alimentaire se fait à la petite cuillère, en commençant avec des aliments réduits en purée lisse (céréales, légumes, fruits, puis viandes, œuf, poisson, etc…). Petit à petit, les textures des recettes proposées deviennent plus granuleuses et les aliments ne nécessitent plus forcément d’être mixés mais seulement écrasés (fourchette, presse-purée, etc.). L’introduction des morceaux se fait entre 9 et 12 mois chez la plupart des enfants, lorsque tout se passe bien.

Les premiers morceaux doivent être proposés dans une petite assiette séparée de l’assiette d’aliments mixés donnés à la cuillère, afin que le bébé s’y habitue progressivement et les prenne avec ses doigts de manière autonome. Sinon le mélange des deux textures différentes en bouche (morceaux et mixé) met le bébé dans une situation compliquée et il peut donner l’impression de s’étouffer.

À cet âge, l’enfant n’a pas encore ses molaires et il mâche avec ses gencives. Il faut éviter de retarder cette proposition de morceaux au-delà de 10 mois sous peine de rendre l’alimentation plus difficile secondairement, de limiter le répertoire alimentaire, de voir l’enfant refuser de nouveaux aliments en particulier des légumes plusieurs années plus tard, sans oublier le risque de problèmes orthodontiques [6,7]. Cet âge de début peut varier en fonction du développement de l’enfant, mais il faut regretter le recul observé dans l’introduction des morceaux par crainte des fausses routes : dans l’étude Nutri-bébés 2013, en France, ce recul a été évalué à 2 mois entre 2005 et 2013 avec une introduction des morceaux vers l’âge d’un an [8].

La proposition d’un biscuit et/ou d’une croute de pain dans la main du bébé peut se faire dès l’âge de 6 mois, sous la surveillance d’un adulte, mais le plus souvent vers 8 à 9 mois. L’enfant commence progressivement à manger seul avec ses mains certains aliments portionnés, mous, puis avec des couverts pour une autonomie acquise vers 24 mois. Pendant cette période, les apports en lait sont alors encore importants (entre 500 et 750 ml / jour), couverts soit par le maintien de l’allaitement maternel, soit par du lait infantile et/ou des produits laitiers.

Qu’est-ce que la DME, ou Diversification Menée par l’Enfant ?

Depuis les années 2000, une nouvelle mode est apparue, celle de la DME. Le bébé se nourrit de manière autonome, avec ses mains, sans l’introduction de purées : la cuillère n’est jamais utilisée, du moins dans la description initiale de la DME [9]. On met devant le nourrisson les mêmes aliments que ceux du repas familial, en portions de la taille d’un doigt (en anglais « finger food ») [10,11]. Il choisit ce qu’il veut manger et en quelles quantités. Cette méthode a débuté dans des pays anglo-saxons sous le terme « Baby-Led Weaning » ou BLV (Royaume Uni, Nouvelle Zélande, USA) ou sevrage induit par le bébé (SIB) au Canada. La DME n’est pas déconseillée par le National Health Service (NHS), organisme de santé du Royaume Uni [12].

Dans la plupart des pays européens, la DME n’est pas préconisée par les sociétés savantes pédiatriques du fait de potentielles carences en énergie, en fer ou autres nutriments, et du risque d’accidents par inhalation d’aliments solides ; mais aussi en raison de l’absence, d’une part, d’une définition précise de la DME et, d’autre part, d’études scientifiques permettant de valider l’intérêt et la sécurité de la DME chez les nourrissons [13].

Cependant, la large diffusion de la DME via les réseaux sociaux amène les pédiatres à recevoir des familles recherchant des informations pour appliquer cette méthode pour leur enfant. Ce phénomène de mode est important et certaines familles pourraient se sentir en décalage en ne l’appliquant pas. Il est donc essentiel de connaitre les fondements de la DME, ses limites et les risques pour le bébé afin que vous, parents, en soyez informés.

Origine de la DME

La DME est apparue en Angleterre au début des années 2000 avec un essor important lors de la publication, en 2008, du livre de Gill Rapley, infirmière de formation, qui s’est intéressée à l’alimentation des nourrissons. Elle est considérée comme pionnière dans la DME [9]. Le développement de cette pratique en Angleterre a conduit le système de santé à faire des recommandations d’utilisation de la DME de façon généralisée. Pourtant, un communiqué de l’ESPGHAN (Société Européenne d’hépato-gastroentérologie et Nutrition Pédiatrique) pointait alors l’absence de données scientifiques sur cette méthode et les potentiels dangers que représentent la carence énergétique, la carence en fer et autres nutriments et les risques d’accidents par inhalation [13].

Les bases de la DME sont donc décrites par G. Rapley dans son livre, dont le titre est explicite de l’état d’esprit : « BLW : helping your baby to love good food » (DME : aider votre bébé à aimer la bonne nourriture). Le principe général est que le bébé sait quand il doit se nourrir, décide donc du bon moment, et de ce qu’il a envie d’ingérer.

Elle précise les conditions nécessaires pour débuter la DME :

• Nourrisson né à terme ;
• Sans problème de santé, sans anomalie neuro-développementale, sans hypotonie ;
• Capable de tenir assis seul et sans aide, et d’attraper seul les aliments présentés ;
• L’enfant est mis à table avec sa famille et les aliments proposés sont les mêmes que ceux du reste de la famille (à condition que ce soit une alimentation « saine » selon G. Rapley) ;
• Enfin, le bébé continue d’être allaité à la demande ou de recevoir des biberons de lait infantile à la demande, et décide donc quand il n’en voudra plus.

Elle insiste pour faire valoir que le nourrisson nourri à la cuillère est souvent opposant, résigné et donc que les parents utilisent souvent des stratagèmes pour le nourrir sans respecter sa satiété, mais aucune référence scientifique n’est citée en rapport avec cette allégation.

Que nous apprend le livre de G. Rapley sur les « bénéfices » de la DME ?

Traduction littérale du livre (page 27-31), dans lequel on lit que la DME :

• est agréable ;
• permet à l’enfant de prendre part aux repas en famille ;
• permet à l’enfant d’apprendre la vraie nourriture ;
• permet à l’enfant d’apprendre à faire confiance à la nourriture ;
• permet à l’enfant d’apprendre à manger en toute sécurité ;
• permet une meilleure nutrition ;
• permet un contrôle de l’appétit ;
• permet de faire des découvertes scientifiques ;
• améliore la dextérité et la coordination ;
• permet de gagner en confiance ;
• permet des repas plus faciles et moins chers ;
• permet d’avoir des enfants moins sélectifs ;
• permet de manger dehors plus facilement.

Pour toutes ces allégations, on ne trouve aucune référence à des publications scientifiques. Les seules sources citées dans son livre sont des expériences de parents, certes positives, mais qui peuvent avoir été sélectionnées.

Que disent les publications scientifiques relatives à la DME ?

Actuellement, les publications ayant trait à la DME sont nombreuses. Elles permettent de revenir sur certaines des allégations de G. Rapley mais aussi de discuter de nos inquiétudes, en tant que pédiatres, confrontés à des familles souhaitant utiliser la DME. Il faut remarquer que les publications les plus récentes étudient des bébés nourris avec une méthode qu’on appellera « DME modifiée », puisque les parents sont éduqués et accompagnés pour éviter différentes carences, en énergie et en fer en particulier, et être particulièrement vigilants pour éviter tout accident d’inhalation de morceaux d’aliments. On s’écarte donc de la description initiale de la pratique.

Apports énergétiques

• Erickson et al. ont réalisé une étude en Nouvelle Zélande en 2018, sur 2 groupes de nourrissons : 105 en diversification classique et 101 en DME modifiée. Il n’y avait pas de différence statistique sur les apports énergétiques à 7 mois, 12 mois et 24 mois [15]. Certes, l’étude montrait des apports caloriques identiques au groupe témoin, mais les familles participant à l’étude étaient sensibilisées et informées afin de donner de la nourriture à haute densité énergétique.

Par contre, il est important de noter que les nourrissons en DME reçoivent plus de graisses saturées et de sel à 7 mois en comparaison avec les enfants en diversification traditionnelle. Or, les recommandations nutritionnelles restent unanimes quant aux excès de sel chez le nourrisson [16]. Qu’en est-il des apports en acides gras essentiels et en acides gras polyinsaturés à longues chaînes (principalement oméga 3), surtout si le bébé choisit de ne pas consommer de poisson [17] ? Qu’en est-il des apports en DME sans éducation parentale ? A fortiori dans des collectivités sans contrôle nutritionnel des apports recommandés ?

• Selon D’Auria et al. [18], les preuves sont encore actuellement insuffisantes pour tirer des conclusions sur la pratique de la DME, en termes d’adéquation des apports énergétiques et nutritifs, en raison de la qualité discutable des études réalisées.

Apports en fer

• Cameron et al. ont réalisé une étude en Nouvelle Zélande en 2015 comparant 2 groupes de bébés, d’une part 9 en DME classique et d’autre part 14 en DME modifiée (les parents recevant une éducation spécifique pour apporter des aliments riches en fer et plus énergétiques). Les auteurs ont conclu que la version modifiée permettait de meilleurs apports en fer, mais aucune différence statistique n’apparaissait avec un si petit effectif [19].
• Daniels et al. ont réalisé une étude en Nouvelle Zélande en 2018 comparant 2 groupes de nourrissons : 105 ayant une diversification traditionnelle et 101 ayant une DME modifiée. Ils n’ont pas observé de différence d’apports en fer. Il faut préciser que le groupe en DME modifiée consommait en général des céréales infantiles enrichies en fer et que les familles étaient sensibilisées pour donner à chaque repas un aliment riche en fer [20].

Au total, il n’existe pas d’étude comparant une DME sans modification à un groupe d’enfants en diversification traditionnelle telle que recommandée par les sociétés savantes. Il n’est donc pas possible de conclure à la sécurité de la DME non modifiée quant aux apports en fer et donc au statut en fer de ces bébés ; l’insuffisance d’apport en fer demeure la principale carence nutritionnelle dans les pays industrialisés [21].

Risque d’accident par inhalation

• Fangupo et al. ont publié en 2016 une étude réalisée en Nouvelle Zélande, comparant 2 groupes : des nourrissons en DME modifiée (éducation parentale pour limiter le risque d’accident par inhalation) et des nourrissons en diversification traditionnelle. Il n’existait pas de différences dans le nombre d’accidents par inhalation entre les 2 groupes [22].

En conclusion, ce qui prévient les inhalations est probablement l’éducation parentale. La faiblesse principale de cette étude réside dans le fait que les données étaient auto-déclarées par les parents, et de façon rétrospective [18].

• Brown et al ont réalisé une étude au Royaume Uni en 2017. Il s’agissait d’une enquête observationnelle sur 1151 enfants comparant ceux nourris en DME classique et ceux nourris de façon traditionnelle. Ils n’ont observé aucune différence du pourcentage d’accidents d’inhalation déclarés (11,9% versus 11,6%) [23].

Mais dans cette étude, on notait l’absence de définition claire de la DME (beaucoup d’enfants déclarés en DME recevaient jusqu’à 10 % en purée). D’autre part cette étude était rétrospective et basée sur la déclaration des familles avec une confusion fréquente entre les épisodes sévères d’inhalation avec étouffement et les épisodes plus anodins de haut-le-cœur, fréquents au début de la consommation de morceaux.

On ne peut donc pas conclure à la sécurité réelle de la DME. D’ailleurs, cela pose la question de son utilisation dans les crèches et cela suppose de s’assurer que le personnel reçoit bien la formation sur la conduite à tenir en cas d’inhalation de corps étranger.

Meilleure régulation de l’appétit

La plupart des études publiées sont des études observationnelles, rétrospectives et déclaratives. Elles évoquent une meilleure régulation de l’appétit et un indice de masse corporelle (IMC) plus bas à 2 ans, avec toutes les limites de ce type d’enquête, comme l’auto-déclaration des mesures de poids et taille. De plus, la DME est plus souvent réalisée chez des bébés allaités, or l’allaitement est réputé pour permettre une meilleure régulation de l’appétit.

• Taylor et al. ont publié en 2018 la seule étude randomisée, comparant un groupe d’enfants en DME modifiée et un groupe témoin en diversification traditionnelle. Ils n’ont pas observé de différence statistique entre les 2 groupes concernant les apports alimentaires et l’Indice de Masse Corporelle (IMC). [24].

Moindre sélectivité ? Régime alimentaire plus diversifié ?

Deux études observationnelles ne retrouvent aucune différence statistique à 24 mois sur les préférences alimentaires et la diversité des aliments consommés [25,26].

Par contre, lors d’une diversification traditionnelle il a été montré qu’on observe moins de sélectivité et un régime alimentaire plus diversifié lorsque les parents varient les sortes d’aliments proposées chaque jour selon les recommandations, et qu’ils renouvèlent la présentation d’un aliment refusé jusqu’à 8 fois par leur bébé [27,28]. Alors qu’en DME non modifiée, on laisse l’enfant manger uniquement ce qu’il veut.

La plupart des études publiées proviennent d’un centre en Nouvelle Zélande où la DME est recommandée et encouragée. De plus, pour les études, ce centre utilise une version modifiée de la DME où les familles reçoivent une éducation spécifique à la DME par des professionnels de santé [29]. Cette modification de la version originale de la DME insiste sur la nécessité de proposer des aliments riches en fer et en énergie à chaque repas, et forme les familles sur les risques d’inhalation et leur prise en charge (un fascicule sur les gestes de premiers secours est donné aux parents en cas d’accident par inhalation).

Cependant, même dans les pays où la DME est répandue, on observe que 40% des professionnels de santé en Nouvelle Zélande et 80% au Canada présentent des réticences sur cette pratique avec des inquiétudes persistantes sur les risques cités ci-dessus [30].

Position et propositions des experts en alimentation infantile du site mpedia

En considérant l’absence de définition précise de la DME, l’absence d’études prouvant un bénéfice, l’absence d’études démontrant son innocuité, les risques d’apports nutritionnels non adéquats, et les risques d’accidents graves par inhalation, on ne peut recommander la DME en tant que telle comme alternative à la diversification traditionnelle des bébés.

L’utilisation de la DME en collectivité de jeunes enfants (crèche, MAM, assistantes maternelles) devrait être surveillée et réglementée. Il convient d’alerter les autorités de pratiques inadéquates et potentiellement dangereuses. De plus, les habitudes de la crèche servent de modèle à certaines familles, lesquelles pourraient réaliser la DME chez elles sans prendre les précautions nécessaires.

La diversification alimentaire classique inclut une phase d’introduction progressive des morceaux chez les nourrissons entre 8/9 et 12 mois. Pris par l’enfant lui-même avec ses doigts au début, ces derniers doivent être séparés de l’alimentation mixée. La méthode traditionnelle inclut aussi le partage des repas en famille afin d’amener le bébé à une autonomie, en mangeant comme « les grands » mais avec des apports nutritionnels adaptés à son âge [31, 32].

La diversification alimentaire participe aussi à l’éducation des enfants, leur apprenant une alimentation saine, variée et bénéfique pour leur santé future. Une dimension très importante est aussi l’apprentissage du goût, et du plaisir de savourer. Quant à la structure même des repas, elle varie d’un pays à l’autre, d’une culture à l’autre. En France, les repas se prennent classiquement à table, en famille et dans un ordre plutôt invariable : entrée, plat, dessert !

Conceptualisation d’un comportement parental naturel

Une diversification classique mais actualisée, telle que proposée dans nos menus-types, respecte les recommandations scientifiques actuelles tant nutritionnelles que comportementales, et permet de développer l’apprentissage du goût et des saveurs. Elle semble bien préférable à la DME, pour les raisons citées dans cet article. Car, finalement, la DME est une conceptualisation un peu excessive d’un comportement naturel de parentalité : tout parent suffisamment observateur de son enfant, suffisamment confiant, suffisamment soucieux de l’éducation nutritionnelle qu’il souhaite transmettre, saura instinctivement donner, dès que son enfant sait prendre et porter à sa bouche, de petits bouts de légumes fondants, un quignon de pain, de petits bouts de fromage, etc. et saura laisser son bébé manipuler la nourriture sous sa surveillance.

L’utilisation commode et sécuritaire de petits pots industriels sans morceaux (ou avec, mais mélangés à une texture fluide), la crainte de la fausse route, le manque de temps des parents, leur manque fréquent de spontanéité par manque de confiance en eux, sont autant d’éléments qui ont fait que cette pratique de la découverte spontanée de nouvelles textures, des morceaux, etc. s’est malheureusement perdue au fil du temps.

À force de ne plus avoir su passer à l’écrasé et aux petits morceaux à neuf mois, on se retrouve au refus de ces derniers par les enfants et, en réaction, à la théorisation de ce nouveau concept de DME.

Pour découvrir comment faire progressivement évoluer la texture des petits plats de votre bébé, découvrez cette vidéo tuto réalisée par Santé Publique France

Découvrez aussi notre podcast Premières cuillerées –Comment bien démarrer la diversification ? présenté par le Dr Sandra Brancato, à découvrir ici…

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