RGO – reflux gastro-œsophagien : comment distinguer les régurgitations physiologiques d’un RGO pathologique ?

Régurgitations simples : un phénomène physiologique

Le fait qu’un nourrisson régurgite correspond à une forme d’immaturité du fonctionnement du tube digestif et non de l’anatomie. Le bébé a des organes parfaitement formés, c’est un trouble fonctionnel. Même si les régurgitations peuvent être importantes, bien souvent, elles ne dérangent pas votre bébé, ne le font pas pleurer, ne gênent pas son sommeil ni sa croissance. Elles surviennent plus fréquemment juste après les repas, mais peuvent également se manifester à distance des tétées, sans caractère pathologique.

Composées de lait intact si elles surviennent peu de temps après la tétée, elles auront l’aspect de lait caillé, avec une odeur aigrelette si elles arrivent plus tard.

La survenue de régurgitations ne signifie pas que votre enfant n’a pas digéré ce qu’il vient de manger, mais est liée à l’immaturité de sa fonction digestive, aux quantités ingérées, les positions ou l’agitation. Une partie du contenu de l’estomac peut être rejetée vers la bouche, et cela plusieurs fois par jour sans conséquence.

Les régurgitations physiologiques sont des manifestations bénignes du RGO, même si elles paraissent inquiétantes aux parents, et ne relèvent d’aucun traitement médicamenteux. Au fur et à mesure que le bébé grandit, la fonction digestive mature et les régurgitations tendent à diminuer pour disparaitre aux alentours de l’âge de la marche. Ainsi, bien que les régurgitations soient fréquentes chez les nourrissons, elles s’estompent généralement avec la croissance du bébé.

Autrefois, on offrait en sortie de maternité des séries de bavoirs avec des broderies indiquant les jours de la semaine : les régurgitations ne datent pas d’hier… !

Le RGO-maladie et ses complications possibles

C’est un reflux gastro-œsophagien (RGO) dont les régurgitations ont des conséquences négatives sur la santé de votre bébé, qui peuvent être de différents ordres :

• une œsophagite : brûlure de l’œsophage par l’acidité gastrique et la pepsine (enzyme de l’estomac qui digère les protéines). Votre bébé présente un ralentissement de la croissance, du fait d’une gêne importante à l’alimentation et d’une diminution des rations bues. Il pleure souvent pendant les biberons et a des troubles du sommeil. Il peut présenter des hématémèses : présence de filets de sang dans les régurgitations / vomissements.
• La survenue ou l’aggravation de maladies respiratoires par micro-inhalation directe de liquide gastrique dans les bronches : bronchiolites à répétition, bronchites à répétition, asthme du nourrisson, etc. (à noter : le RGO peut être un facteur déclenchant ou aggravant de l’asthme, tout comme l’asthme et la toux peuvent également être des facteurs déclenchant ou aggravant du RGO : c’est souvent un cercle vicieux où il n’est pas aisé de déterminer si c’est le reflux qui fait tousser ou si c’est la toux qui fait refluer).
• la survenue ou l’aggravation de maladies ORL : aggravation d’un stridor congénital. A noter que le stridor congénital est souvent bénin, mais dans certains cas, un RGO pourra aggraver le stridor et nécessiter une prise en charge médicamenteuse. Le stridor est un bruit rauque survenant à l’inspiration et particulièrement audible lors des tétées et des pleurs. Le RGO pourrait être responsable de pharyngites gênantes à répétition avec difficultés alimentaires, d’otites à répétition ou otites chroniques séro muqueuses, etc. Etablir un lien entre RGO et pathologies ORL est difficile, et nécessite des examens complémentaires. En aucun cas, un traitement ne devrait être prescrit sans un avis médical spécialisé.
• la survenue de malaises par réflexe vagal : apnées, malaise grave du nourrisson.

Cependant :

• La grande majorité des nourrissons qui régurgitent et qui pleurent, ne souffrent pas d’un RGO pathologique, ces symptômes peuvent être associés à des régurgitations fonctionnelles et sans complications. Il est important de distinguer les pleurs du nourrisson et de comprendre qu’un bébé peut pleurer souvent sans avoir de problème médical. Ici encore, on rappelle la courbe naturelle des pleurs du nourrisson, avec un pic de pleurs entre 4 et 8 semaines, puis une diminution progressive et un arrêt des pleurs.
• L’amélioration des pleurs sous traitement médical comme les IPP ne signifie pas forcément qu’il existe un RGO responsable de pleurs. Dans cette situation, différentes études ont montré l’importance de l’effet placébo.
• La responsabilité du RGO dans les complications respiratoires et ORL est discutable. Tout nourrisson peut avoir des problèmes respiratoires et un RGO, sans relation pathologique entre les deux problèmes.

N’oubliez pas que l’âge du nourrisson est l’âge des troubles digestifs fonctionnels fréquents, le reflux gastro-œsophagien (RGO) pathologique est rarement en cause, et cette responsabilité demande à être étayée.

Allergie aux protéines du lait de vache, cause de reflux ?

L’APLV est une cause fréquente de troubles digestifs avec vomissements et une cause de pleurs chez le nourrisson nourri au lait artificiel. Un lait spécifique (hydrolysat extensif de protéines du lait de vache ou hydrolysat de protéines du riz) pour les enfants allergiques aux protéines du lait de vache sera prescrit dans cette hypothèse pendant 2 à 4 semaines, Il s’agit d’un test diagnostique d’éviction, suivi d’une réintroduction. Si l’éviction améliore la symptomatologie et que la réintroduction des PLV ravive les symptômes, le diagnostic d’APLV est alors fortement probable menant à une éviction des PLV de plusieurs mois.

Découvrez comment diversifier l’alimentation d’un enfant allergique aux protéines du lait de vache dans l’article suivant.

“RGO interne”, ou RGO non extériorisé

Un “RGO interne” pourrait être suspecté devant des pleurs importants, difficilement calmables, quel que soit le moment du jour et de la nuit, devant l’existence de mâchonnement tout au long de la journée ou d’une attitude évoquant un torticolis (syndrome de Sandifer). Dans la réalité, le RGO interne est rare et les nourrissons ont très souvent aussi des régurgitations et des vomissements associés.

Si l’on évoque un RGO responsable de pleurs intenses, on se trouve dans la situation d’un RGO compliqué, avec œsophagite pour lequel il est très rare qu’il n’entraîne pas quelques régurgitations. Les pleurs s’accompagnent alors de difficultés pour téter et pour terminer les biberons, et d’un infléchissement de la courbe de poids. Le diagnostic peut être difficile et il est important de consulter un médecin pédiatre ou gastro-pédiatre pour une prise en charge conforme aux recommandations médicales.

Les prises en charge par des professions non formées à la médecine pédiatrique, sans aucune base scientifique, sans recommandation des autorités de santé doivent être proscrites car elle retarde une prise en charge de qualité en augmentant l’errance diagnostique.

De même, nous rappelons ici qu’il n’existe aucune base scientifique attestant que les vitamines D prescrites selon les recommandations de l’ANSM puissent être la cause d’un quelconque trouble digestif fonctionnel.

Examens complémentaires

Pour les régurgitations physiologiques, aucun examen complémentaire n’est nécessaire : même devant des régurgitations fréquentes et abondantes, dès lors qu’il n’y a pas de retentissement sur la croissance ou le développement.

En cas de RGO pathologique, avéré ou supposé, un médecin pourra préconiser et prescrire un examen complémentaire en fonction des questions que l’on se pose :

• existe-t-il un RGO ? La pH-métrie¹ est l’examen de référence. La scintigraphie² n’est pas de pratique courante.
• le reflux est-il responsable de la pathologie et des symptômes observés ? La pH-métrie apporte la réponse si le tracé montre que les chutes du pH œsophagien (par remontée acide de l’estomac vers l’œsophage) sont en relation directe avec les symptômes observés (toux, pleurs, malaise). Il est important d’avoir une corrélation entre l’acidité (diminution du pH) et les symptômes : par exemple si on enregistre une forte acidité pendant le sommeil et que l’enfant ne se réveille pas et ne pleure pas et qu’en revanche le pH est normal lorsqu’il pleure, on pourra affirmer que le RGO n’est pas la cause des pleurs, idem pour la toux des nourrissons.
• existe-t-il une œsophagite ? L’endoscopie oesogastroduodénale³ permet le diagnostic direct des lésions inflammatoires d’œsophagites. Cependant, il s’agit d’un examen invasif sous anesthésie générale.

L’anatomie cardio-tubérositaire (jonction entre œsophage et estomac) et la motricité œsophagienne ne seront étudiées par la radiographie⁴, l’échographie, l’endoscopie et la manométrie⁵, qu’en cas de RGO sévère, et uniquement lorsqu’une indication de prise en charge chirurgicale se posera.

Traitement du reflux gastro-œsophagien du nourrisson

Comme nous l’avons évoqué, il convient de distinguer les 2 types de reflux gastro-œsophagien : les régurgitations simples, banales et fréquentes, et le RGO pathologique, plus rare et pouvant nécessiter un traitement médicamenteux adaptés.

La prise en charge des régurgitations simples se limitera à des mesures de diététique et de puériculture. En fonction de l’évolution, le médecin pourra prescrire un protecteur de la muqueuse œsophagienne de façon ponctuelle, devant des symptômes d’inconfort sans autre retentissement. Dans le cadre d’un RGO pathologique, les mesures diététiques et de puériculture sont essentielles, et le médecin de l’enfant pourra décider de prescrire des médicaments. Les indications médicales des IPP sont très précises, soumises à recommandation des autorités de santé, et leur utilisation et bénéfice seront bien entendu discutés avec les parents. Après prescription, l’enfant doit être revu en consultation dans les 2 semaines suivant le début du traitement, afin d’évaluer l’efficacité du traitement. En fonction, celui-ci sera maintenu, augmenté ou arrêté.

Il est très important de comprendre que les médicaments comme les IPP ne vont pas guérir le RGO qui reste un trouble fonctionnel qui guérira avec la croissance et l’âge de la marche. Les IPP ont pour action de bloquer la sécrétion d’acidité dans l’estomac, permettant de limiter les conséquences pathologiques du RGO, il sera donné de façon limitée dans le temps, en général 4 à 6 semaines, puis sera arrêté de façon progressive et dégressive.

Conseils nutritionnels : modifier la texture du lait ou choisir un lait adapté à la situation

Il a été montré que l’augmentation de la viscosité du lait pouvait limiter l’importance et la fréquence des régurgitations, ce qui, somme toute, parait rationnel.

Pour cela vous pouvez utiliser des spécialités vendues en pharmacie (Magic mix®, Gumilk®, Gelopectose®). Sinon, il existe aujourd’hui des laits épaissis ou anti-régurgitations (AR) qui sont efficaces sans augmentation de l’apport calorique, et en simplifiant grandement la préparation des biberons :

1. les “laits à formule épaissie” (épaississement par ajout d’amidon à un taux ne dépassant pas 2 g/100ml) vendus en grande distribution et en pharmacie.
2. les “laits AR“, plus épaissis,  vendus exclusivement en pharmacie et faisant partie des denrées alimentaires destinées à des fins médicales spéciales (DADFMS) et donc soumis à une règlementation spécifique. Il existe 3 types de laits AR, soit par l’ajout d’amidon (plus de 2 g/100 ml), soit par l’ajout de caroube, soit par un mix des 2 épaississants. Les laits AR amidon peuvent entraîner une constipation modérée et les laits AR caroube plutôt un ramollissement des selles (et parfois une augmentation de l’émission de gaz).Les laits AR mixtes auraient moins d’effets secondaires. Cependant, chaque enfant est différent et la tolérance des laits AR est variable.

A noter :

• Au niveau des protéines, une forte proportion de caséine (80%) par rapport aux protéines solubles (C/PS) participe à la limitation des régurgitations. En revanche, l’utilisation d’un lait infantile avec plus de protéines solubles augmente la rapidité de la vidange gastrique (c’est-à-dire que l’estomac se vide plus vite) et pourrait aussi diminuer l’intensité des régurgitations.
• Pour les enfants allergiques aux protéines du lait de vache et qui régurgitent, il existe des hydrolysats de protéines extensifs ou des hydrolysats de protéines du riz AR, ou bien l’utilisation et le rajout d’un épaississant sera prescrit par le médecin en fonction de l’évolution.

Consultez notre article sur les laits anti-régurgitations (AR) !

Conseils de puériculture : repas, habillement…

Pour limiter les régurgitations, en plus du lait à formule épaissie ou AR, voici les conseils à appliquer et qui peuvent contribuer à soulager efficacement votre bébé :

• donner les repas très tranquillement en faisant des pauses pour faciliter les rots. Nous vous conseillons également de changer votre enfant en milieu de biberon plutôt qu’à la fin,
• utiliser des biberons comportant une valve, soit une valve au fond du biberon soit une valve à la tétine (à condition de bien positionner la valve vers le haut pour laisser l’air entrer), ceci pourrait limiter la déglutition d’air,
• éviter de serrer les couches et les vêtements comportant une ceinture ou un élastique à la taille,
• ne pas fumer en présence de votre bébé,

surélever légèrement (10 à 15°) la tête du lit. Ne jamais coucher le nourrisson sur le ventre, cela augmente nettement le risque de mort inopinée du nourrisson (voir l’article sur la Mort Inattendue du Nourrisson).

Quels sont les traitements médicamenteux adaptés ?

Il ne faut envisager un traitement à l’aide de médicaments qu’en cas de RGO pathologique (maladie).

Les protecteurs de la muqueuse œsophagienne (appelés aussi “pansement gastrique”)

• L’alginate de sodium  (Gaviscon®) : gel visqueux qui vise à limiter la fréquence et le volume de ce qui est reflué de l’estomac vers l’œsophage ; il permet aussi une atténuation des douleurs liées à l’acidité refluée en s’interposant entre la muqueuse œsophagienne et le liquide gastrique. Ce médicament est efficace (à condition de le donner avant les repas) et sans effets secondaires mis à part la possibilité d’une légère constipation. L’utilisation du Gaviscon se fera sur la prescription d’un médécin et sous contrôle médical.
• Le diméticone (Polysilane®) parfois proposé en cas de refus de l’alginate de sodium, est indiqué comme traitement symptomatique des gastralgies et du météorisme abdominal, mais il n’a pas d’indication dans le traitement du reflux gastro-œsophagien (RGO).

Les modificateurs de la motricité digestive ou prokinétiques (modificateurs du tonus et des mouvements des parois œsophagienne et gastrique) :

• Le dompéridone (Motilium® Péridys®), le métoclopramide (Primpéran®), la métopimazine (Vogalène®) sont de moins en moins utilisés car ils ont une efficacité très discutée et ne sont pas dénués d’effets secondaires…Les contre-indications sont importantes et la Dompéridone n’est plus du tout prescrite avant l’âge de 2 ans. Par ailleurs, la Domperidone n’entre actuellement pas dans les recommandations de la Haute autorité de Santé.

Les médicaments permettant de réduire l’acidité du liquide reflué de l’estomac vers l’œsophage, afin de traiter les complications et l’œsophagite, sont de 2 types :

• les IPP: ésoméprazole (Inexium®), oméprazole (Mopral®), etc. Leur autorisation de mise sur le marché débute à 12 mois, donc chez le plus petit, ils seront prescrits hors AMM et donc après étude précise par le médecin des bénéfices / effets secondaires. Ne pas écraser l’IPP s’il est prescrit sous forme de granules contenues dans un sachet ou une gélule. Bien que souvent bien tolérés, il existe cependant des effets secondaires : risque augmenté de diarrhées infectieuses, pneumopathies, céphalées, nausées, vomissements, constipation, asthénie, réactions cutanées, polypes gastriques et pullulation microbienne dans l’intestin.
• les anti-H2: ranitidine (Azantac®, Raniplex®) qui avaient une AMM avant 12 mois mais dont la galénique et l’utilisation étaient parfois complexes chez le tout petit et ne sont plus commercialisés.

L’utilisation prolongée d’un IPP sans diagnostic certain de RGO est déconseillée. Les effets secondaires des IPP, survenant dans plus de 14 % des cas, doivent être mis en balance avec leurs bénéfices. Ainsi ces médicaments doivent être utilisés pendant des durées limitées, et pas en première intention, et toujours associés aux mesures diététiques et de puériculture. Ce type de traitement sera arrêté en cas d’inefficacité après 1 à 2 semaines ou en cas d’effets secondaires. Ces médicaments “antiacides” ne limitent aucunement la fréquence et le volume des régurgitations : pour cela il faut épaissir le lait et appliquer les conseils de puériculture cités plus haut et éventuellement utiliser le Gaviscon®.

Professionnels de santé : lequel consulter ?

Lorsqu’il s’agit de reflux gastro-œsophagien (RGO) chez le bébé, il est essentiel de savoir quel professionnel de santé consulter en fonction de la gravité des symptômes.

Pour des régurgitations simples, sans retentissement, votre pédiatre ou médecin généraliste vous guidera dans l’application des conseils de diététique et de puériculture, il pourr,a en fonction de l’évolution, décider de traitement médicamenteux dans les indications suivant les recommandations. Aucun examen complémentaire n’est nécessaire.

Dans le cadre de RGO pathologique et dans des complications où il est difficile d’établir les liens de causalité entre RGO et symptômes, votre pédiatre ou médecin généraliste pourra vous adresser à un spécialiste gastro-pédiatre.