APLV : l’Allergie aux Protéines du Lait de Vache

L’APLV doit être différenciée de l’intolérance au lactose qui n’est pas une allergie, mais un ensemble de réactions secondaires à une insuffisance d’enzyme (la lactase) produite par la muqueuse de l’intestin grêle pour digérer le lactose. Il s’agit d’une insuffisance de digestion du lactose et non d’une allergie. Ainsi, l’allergie aux protéines du lait de vache (APLV) ne doit pas être appelée intolérance aux protéines du lait de vache (IPLV) à cause du risque de confusion.

Il existe deux types d’APLV :

1. l’APLV IgE-médiée qui est la traduction d’un conflit entre des anticorps (IgE) anti-lait et les protéines du lait de vache (PLV),
2. l’APLV non IgE-médiée, qui correspond à un ensemble de réactions des cellules du système immunitaire contre les PLV, sans intervention des anticorps IgE.
   Il existe de nombreuses différences entre ces deux types d’allergies, comme s’il s’agissait de deux maladies distinctes.

APLV IgE médiée

Les symptômes de l’APLV IgE-médiée sont des manifestations dues au conflit entre les anticorps IgE dirigés contre les antigènes des protéines du lait de vache (PLV). Il s’agit d’une réaction rapide, de type immédiat : les symptômes débutent après un intervalle court, de quelques minutes à 2h, après l’ingestion des PLV. Cette réaction dure peu de temps, généralement moins de 6 à 8 h. Les symptômes sont la traduction d’une réaction parfois violente et potentiellement grave.

Les Symptômes de l’APLV IgE-médiée

Ils peuvent être très variés, sous forme de manifestations aigües, parfois graves nécessitant alors l’injection d’adrénaline dans les plus brefs délais :

1. Cutanés : prurit (démangeaisons), érythème, urticaire, angio-œdème
2. Digestifs : angio-œdème (gonflement des muqueuses) buccal et labial, nausées, vomissements en jet, douleurs abdominales intenses, diarrhée aiguë
3. Respiratoires : rhinite, bronchospasme, crise d’asthme, conjonctivite
4. Généraux : malaise, perte de connaissance, hypotension artérielle, choc anaphylactique.

Son diagnostic

1. Prick test (test cutané)
   Il s’agit d’une petite piqûre de la peau à l’aide d’un vaccinostyle au travers d’une goutte de lait frais (ou du lait habituel du bébé). En cas d’APLV IgE-médiée, la réaction est immédiate, la lecture se faisant au bout de 15 minutes. Le résultat se mesure en millimètres, comparé au témoin positif réalisé avec de l’histamine (sans lait) et un témoin négatif (sans histamine et sans lait).
   Pour être fiable, ce test ne doit pas être réalisé en cas de traitement corticoïde ou antihistaminique en cours.
   Il est réalisable dès les premiers mois de vie.
2. RAST PLV
   Il s’agit du dosage sanguin des anticorps IgE spécifiques anti-lait, normalement présents en cas d’APLV IgE-médiée. On peut doser les IgE spécifiques anti-lait, ou contre un type de protéine du lait, la caséine ou les protéines solubles.
   La positivité, c’est-à-dire la détection d’IgE anti-lait, signifie que l’enfant est sensibilisé aux PLV mais cela n’est pas synonyme d’allergie.

Pour parler d’allergie, la positivité du prick test et des RAST ne suffisent pas : il faut aussi que la consommation de protéines du lait de vache (PLV) entraîne des signes cliniques évocateurs dans des délais courts. Sans signes cliniques, il s’agit d’une sensibilisation aux PLV et non d’APLV.

Le diagnostic est généralement facile : l’histoire clinique est évocatrice en raison du faible intervalle entre la consommation de PLV et le début des signes cliniques.

Pour confirmer le diagnostic, un Test de Provocation Orale (TPO) peut être réalisé, mais il doit être effectué en milieu médical car il peut être dangereux (choc anaphylactique). La confirmation du diagnostic est obtenue par la disparition des signes cliniques avec le régime d’éviction des PLV. Cette disparition nécessite un délai très variable, qui peut atteindre 2 à 4 semaines.

Bon à savoir :

• Une dimension de papule importante au prick test (> 7-8 mm) donne une quasi-certitude de réactivité clinique.
• Plutôt que de doser les IgE spécifiques pour le lait et les protéines du lait (lait, caséine, alpha lactalbumine), inutile en pratique clinique, il est préférable de doser les IgE spécifiques pour le lait de vache entier et pour les allergies volontiers associées, surtout en cas d’eczéma, notamment pour l’œuf et l’arachide. Cela évitera une révélation ultérieure d’allergie à l’occasion d’un choc.

Que faire en cas d’APLV IgE-médiée avérée ?

1. Il faut éviter le lait et tous les produits contenant des PLV.
2. Une trousse d’urgence est conseillée lorsque les manifestations allergiques initiales ont été sévères :
   – anti-histaminiques : Cétirizine (Zyrtec® gouttes) ou Desloratadine (Aérius® sirop)
   – stylo auto-injecteur d’adrénaline dans les formes sévères (Anapen®, Epipen®, ou autres spécialités en raison des fréquentes ruptures de stock)
   – corticoïdes
   – Ventoline®.
3. Un suivi allergologique est nécessaire pour décider de la réintroduction du lait, analysant notamment la diminution de la papule et celle des IgE spécifiques. Cette réintroduction doit se faire en milieu hospitalier.

La guérison (tolérance) est spontanée et survient le plus souvent au cours des premières années. Cependant l’APLV IgE-médiée peut persister, jusqu’à 20% des cas, selon les cohortes.

APLV non IgE-médiée

L’APLV non IgE-médiée est due aux réactions des cellules du système immunitaire contre les PLV, sans intervention des anticorps IgE.
Il s’agit de réactions de type retardé, avec un intervalle de quelques heures à quelques jours entre la consommation de PLV et l’apparition des symptômes.

Les Symptômes de l’APLV non IgE-médiée

Ils peuvent être très variés, sous forme de manifestations chroniques :

1. Cutanés : prurit, érythème, dermatite atopique (eczéma)
2. Digestifs : reflux gastro-œsophagien, coliques, difficultés d’alimentation, douleurs abdominales, diarrhée chronique, sang et glaires dans les selles, constipation, anite, fissures anales
3. Respiratoires : toux chronique
4. Généraux : anémie, carence martiale, cassure de la courbe de poids, troubles du sommeil

Son diagnostic

• Le prick-test et les RAST PLV sont négatifs
• Le patch-test peut être utilisé, mais sa fiabilité reste mal précisée. On place une cupule en aluminium de 12 mm contenant du lait au contact de la peau pendant 48 h. La lecture se fait 24 h après le retrait, par comparaison avec un témoin. Il faut avoir arrêté tout traitement à base de stéroïdes et d’antihistaminiques, au moins 3 jours auparavant. Le Diallertest, forme commerciale du patch-test, a été abandonné pour des raisons industrielles.

Le diagnostic est parfois difficile (ou non évoqué) car il n’existe pas d’examen de laboratoire pour confirmer l’APLV non IgE-médiée. D’autre part, les signes cliniques sont dominés par des manifestations chroniques, difficiles à rattacher à la consommation de PLV. Le plus souvent, il s’agit de troubles digestifs chroniques et d’eczéma. L’intervalle libre souvent long entre la consommation de PLV et l’apparition des symptômes ne facilite pas l’évocation d’une relation de causalité. Le plus souvent, le seul moyen d’évoquer le diagnostic est de faire un test d’éviction des PLV pendant 4 semaines et de constater la disparition des symptômes. Ensuite, un test de réintroduction doit entraîner la réapparition des signes cliniques.

Que faire en cas d’APLV non IgE-médiée ?

1. Il faut éviter le lait et tous les produits contenant des PLV.
2. Une trousse d’urgence n’est pas nécessaire.
3. Contrairement à la réintroduction très prudente dans l’APLV IgE-médiée, les essais de réintroduction du lait dans l’APLV non IgE-médiée peuvent être réalisés à domicile, à condition de pratiquer au préalable un prick-test et des RAST pour vérifier que ceux-ci sont toujours négatifs. Ensuite, on recherche la dose tolérée qui est une étape intermédiaire avant la guérison (tolérance).

L’évolution vers la guérison est constatée dans 100% des cas, et plus rapidement qu’en cas d’APLV IgE-médiée (parfois très rapidement au cours de la première année).

Régime alimentaire sans protéines de lait de vache (PLV)

L’idéal est de reprendre l’allaitement maternel, lorsque les symptômes apparaissent au moment du sevrage, et de le poursuivre le plus longtemps possible selon les possibilités maternelles.
Si l’enfant ne bénéficie pas de l’allaitement maternel, il faut remplacer le lait infantile qu’il reçoit, qu’il soit à base de lait de vache ou de lait de chèvre, par :

• un hydrolysat extensif de protéines lactées bovines : Allernova AR®, Althera®, Nutramigen LGG®, Nutriben APLV®, Prégestimil®, Pepticate®,
• ou un hydrolysat de protéines de riz : Modilac expert riz® 1er âge, 2e âge ou croissance, Modilac expert riz AR®, Novalac riz® (0 – 3 ans), Novalac riz AR,
• ou, en cas d’APLV sévère, une préparation à base d’acides aminés : Amina®, Neocate®, Neocate Advance®, Puramino®.

Ces 3 types de lait sont vendus exclusivement en pharmacie.

Il faut aussi éviter le lait de vache, les laitages et les fromages, et les produits pouvant contenir du lait ou du lactose. Il faut exclure le lait de tous les mammifères car leur composition protéique étant proche des PLV, il existe un risque d’allergie croisée. En effet, il existe par exemple 80 % d’homologie (ou ressemblance) entre le lait de chèvre et le lait de vache. Attention aux laits infantiles à base d’isolat de soja, qui peuvent également donner lieu à une allergie croisée, surtout dans les allergies retardées.

Pour consulter nos menus-types pour un bébé APLV, cliquez ici !

Les laits HA sont destinés à la prévention de l’allergie mais pas au traitement de l’APLV.

Les « laits » (que l’on devrait appeler jus végétaux et non laits) à base de protéines végétales (amande, coco, riz, châtaigne, soja, etc.) vendus en rayon diététique ou sur internet et non en pharmacie ne sont pas recommandés chez le nourrisson et ne sont pas adaptés à la prise en charge de l’APLV.

L’application mobile Eassafe, disponible gratuitement sur AppStore et Google Play, permet d’identifier les allergènes d’un aliment en scannant le code-barres.

Une diététicienne peut être très utile pour guider le régime d’éviction.
La guérison de l’APLV passe par une phase au cours de laquelle l’enfant se met à tolérer les formes de lait très cuites dans les gâteaux (à 180°C pendant 20 min), puis les formes de moins en moins cuites. Cette étape est importante car elle facilite considérablement l’alimentation de l’enfant. Il n’est pas sûr, en revanche, qu’elle accélère l’acquisition de la tolérance au lait.

Formes particulières d’Allergies aux Protéines du Lait de Vache (APLV)

Le Syndrome d’Entérocolite Induit par les Protéines Alimentaires (SEIPA)

Il s’agit d’une forme particulière d’APLV non IgE-médiée. Elle se traduit par une inflammation de l’intestin grêle et du côlon, responsable d’un tableau de gastro-entérite sévère avec vomissements, diarrhée et déshydratation, nécessitant le plus souvent une hospitalisation. Le traitement ne consiste pas en l’injection d’adrénaline, mais en la mise en place d’une hydratation par perfusion. Le début des symptômes est décalé par rapport à la consommation de PLV, mais de quelques heures seulement (4h environ). L’évolution, après exclusion des PLV, est habituellement favorable.
Du fait de ce caractère inhabituel, le diagnostic est souvent retardé, après plusieurs hospitalisations. Il n’est porté que par l’éviction des PLV de l’alimentation, le prick-test et les IgE étant négatifs puisqu’il s’agit d’une APLV non IgE-médiée.
Cette forme d’APLV disparaît en général à l’âge de 2 ans, mas des formes plus prolongées sont possibles.

Pour aller plus loin

Pour en savoir plus sur le sujet, n’hésitez pas à regarder cette vidéo de la chaîne de vulgarisation médicale WhyDoc. Le médecin généraliste Corentin Lacroix y aborde les questions à l’Allergie aux Protéines du Lait de Vache :

L’APLV pendant l’allaitement

Souvent, on voit apparaître l’APLV au moment du sevrage et dans ce cas on propose, si possible, la poursuite de l’allaitement maternel. Mais il existe une forme d’APLV, rare, survenant pendant l’allaitement, provoquée par les PLV consommées par la mère et transmises dans le lait maternel.
Le diagnostic peut être étayé par des prick-tests ou des patch-tests réalisés avec le lait de vache et avec le lait maternel. La certitude est donnée par le régime d’éviction strict. L’allaitement est encouragé, mais en évitant les PLV dans l’alimentation de la maman allaitante, de même que la viande bovine dans la période diagnostique. Le recours à une diététicienne est utile pour parvenir à une exclusion totale des sources cachées de protéines du lait de vache. En cas d’amélioration, la réintroduction des PLV dans l’alimentation de la mère est réalisée ; si les signes d’APLV réapparaissent, le diagnostic est alors confirmé.
Si la mère souhaite continuer l’allaitement tout en maintenant un régime sans PLV, elle doit recevoir des suppléments de calcium (1 000 mg / j) et de la vitamine D, et des conseils diététiques pour assurer ses besoins nutritionnels. Si la mère désire ne pas poursuivre l’allaitement, il faut alors utiliser un hydrolysat de PLV ou de protéines de riz.